Aanvraag vergoeding bloedonderzoek PFOA


Onderdelen met een * dient u verplicht in te vullen.
1. Persoonsgegevens
Achternaam (eigen naam)*
Voornamen*
Geboortedatum*(dd-mm-jjjj)
Geslacht*
Telefoonnummer*
Voeg hier een kopie van uw identiteitsbewijs toe*


2. Overige gezinsleden die u wilt aanmelden
1. Achternaam partner 
Geslacht 
Voorletters (1e voornaam voluit) 
Geboortedatum 

2. Achternaam kind 
Geslacht 
Voorletters (1e voornaam voluit) 
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

3. Achternaam kind 
Geslacht 
Voorletters (1e voornaam voluit) 
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

4. Achternaam kind 
Geslacht 
Voorletters (1e voornaam voluit) 
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

5. Achternaam kind 
Geslacht 
Voorletters (1e voornaam voluit) 
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

3. Eerdere uitnodiging deelname bloedtest door GGD, werkgever of gemeente

Ik heb eerder een uitnodiging gekregen van de GGD voor de steekproef bloedtest?*
Zo ja, aan wie is deze gericht? (Naam) 

Ik heb eerder een uitnodiging ontvangen van mijn werkgever voor de bloedtest*
Zo ja, aan wie is deze gericht? (Naam) 

Ik heb in de periode tussen 15 februari 2017 en 15 maart 2017 gebruik gemaakt van de eerdere vergoeding van de gemeente voor de bloedtest:
*
Zo ja, wie heeft/hebben hier gebruik van gemaakt? (Naam) 


4. Bewoning binnen het contourgebied (zie de website voor adressen binnen dit gebied)
Ik heb/ wij hebben gewoond op het adres:*
In de gemeente*
In de periode van (jaar tot jaar)*
Eventuele toelichting: 

5. ondertekening
Ik verklaar deze aanvraag en verklaring juist en naar waarheid te hebben ingevuld*ja
Ik geef de gemeente toestemming mijn persoons- en adresgegevens te controleren.*ja
Voor akkoord:
Naam aanvrager:*
Datum:*(dd-mm-jjjj)
* = verplicht veld, ? = helptekst beschikbaar